この度は、弊社生産販売のアガリクスをお選び頂きまして、誠にありがとうございます。
以下の太枠内にご記入頂きＦＡＸにてご注文ください。商品代金は、全て税込価格となっております。
（定期コースは初回のご注文の日に毎月お届けします。

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お申込者
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ご住所
お届け先＜お申込者と違う場合のみご記入くだい。＞
お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ
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電話番号
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配達時間　　午前中 □　　　　12:00〜14:00□　　　14:00〜18:00　□　　　18:00〜２０：００□
□代引き □銀行送金福岡銀行
春日原支店 　
普通1268331　
名義：まるくら健康堂		 □銀行送金ジャパンネット
銀行店番号（001）
口座番号8349610　
カ）マルクラケンコウドウ		 □郵便局 　01780-5-45593　
名義：まるくら健康堂
商　　品　　名 定価 特別価格 定期コース 個数
アガリクスエキス顆粒　ＡＧＡピュアリクスＧ
　　　AGAピュアリクスゴールド（5包） 3,150円 2999円 する・しない □
　　　AGAピュアリクスゴールド（30包） 18,900円 18,000円 する・しない □
ペットアガリクス
犬用１００ｇ ペットアガリクス・犬用１００ｇ　1個 6,300円 5,985円 する・しない □
ペットアガリクス・犬用１００ｇ　2個 12,600円 11,500円 する・しない □
ペットアガリクス・犬用１００ｇ　3個 18,900円 16,695円 する・しない □
犬用５０ｇ ペットアガリクス・犬用　50ｇ　1個 3,150円 2,999円 する・しない □
ペットアガリクス・犬用　50ｇ　2個 6,300円 5,985円 する・しない □
ペットアガリクス・犬用　50ｇ　3個 9,450円 8,820円 する・しない □
猫用５０ｇ ペットアガリクス・猫用　50ｇ　1個 3,150円 2,999円 する・しない □
ペットアガリクス・猫用　50ｇ　2個 6,300円 5,985円 する・しない □
ペットアガリクス・猫用　50ｇ　3個 9,450円 8,820円 する・しない □
ヤマブシタケエキス顆粒
　　　ヤマブシタケエキス顆粒HE（9包） 3,090円 3,090円 する・しない □
　　　ヤマブシタケエキス顆粒HE（30包） 10,290円 9,996円 する・しない □
粒アガリクス
　　　粒アガリクス120 2,800円 2,800円 する・しない □
　　　粒アガリクス800 18,900円 18,000円 する・しない □
　　　ヤマブシタケ粒
　　　ヤマブシタケ粒120 2,800円 2,800円 する・しない □
お急ぎの場合は代金引換をお奨めします。
銀行・郵便振り込みは入金確認後の発送になります。
ご希望・ご質問

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お問い合わせはお気軽に今すぐ店長の　稲垣（いながき）まで 0120-163-677


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